Awers: odcinek przekazu pocztowego na kwotę 500 zł na nazwisko Teresa Rogóyska od Piotra Rogóyskiego; datownik, ręczne adnotacjeRewers: informacje dla wpłacających nt. reklamacji, zwrotu przekazu i innych warunkach wpłat

Awers: dowód wpłaty/wypłaty kwoty na książeczkę oszczędnościową Powszechnej Kasy Opieki, wypełnione ręcznie nazwisko i imię wpłacającego oraz numer książeczkiRewers: dalsza część formularza, niewypełniona

Dowód wpłaty kwoty 698 zł dla PKP - Biuro do Spraw Przejazdów Bezbiletowych w Gnieźnie, dane wpłacającego, numer sprawy, numer rachunku, datownik, parafka pracownika przyjmującego wpłatę