dokument jednostronny brak dwóch pozostałych stron; lewy dolny róg z pieczęcią oderwany; j. pol., niem.; w lewym górnym rogu fotografia okaziciela; w prawym górnym rogu odciski palców okaziciela; dwie pieczęcie okrągłe Zarządu Miejskiego w Warszawie z herbem miasta; pieczątka wystawcy dokumentu - dyrektora policyjnego w Starostwie Miasta Warszawy; nieczytelny podpis urzędnika sporządzającego dokument;